Acest site foloseste cookie-uri pentru o utilizare usoara si in scopuri statistice.
Prin utilizarea acestui site sunteti de acord cu politica de cookie-uri.
Mai multe detalii
Sunt de acord

Complicatiile diabetului

Cetoacidoza diabetica
Hipoglicemia
Microangiopatia
Macroangiopatia
Neuropatia diabetica


Jolanta Machańska

Profesor in Diabet

Diabetul este o problema majora de sanatate, ce afecteaza tot mai multe persoane, indiferent de varsta, din toata lumea.


Este una dintre cauzele principale directe si indirecte ale dizabilitatilor  - orbire, insuficienta renala, cangrena si amputarea membrelor inferioare, agravarea bolilor de inima coronariene, atac cerebral si mortalitate prematura.

Powikłania cukrzycy_1

Complicatiile diabetului pot fi acute, de exemplu stari unde deodata apar tulburari metabolice, de obicei in combinatie cu alte tulburari ale echilibrului electrolitic si echilibrului acid-alcalin, provocand afectiuni semnificative conditiei generale, pierderea cunostintei si cateodata moartea.

Alte complicatiile ale diabetului sunt bolile cronice, cum ar fi grupurile specifice de tulburari si simptomele schimbarilor semnificative la nivelul vaselor de sange, nervilor si altor organe care, apar impreuna cu diabetul si contribuie la aparitia dizabilitatilor si mortalitatii premature.

COMPLICATII ACUTE

Tulburari metabolice acute – comele diabetice, care de fapt, nu sunt complicatii ale diabetului, ci consecinte ale deficientei de insulina. In perioada dinaintea descoperirii insulinei, aceste come erau considerate faza finala a bolii. In prezent apar doar daca nu se urmeaza nici un tratament sau tratamentul este necorespunzator.  Coma diabetica poate avea o evolutie diferita, ca urmare a mecanismelor patogenice diferite ce duc spre aceasta stare.

In prezent, se disting urmatoarele tipuri:

  • cetoacidoza diabetica
  • hipoglicemia severa diabetica
  • coma hiperosmolara necetozica

Cetoacidoza diabetica

Este cea mai cunoscuta si apare destul de des(in special la pacientii cu diabet de tip 1 – diabetul juvenil, si dificienta completa de insulina). Coma se dezvolta pe parcursul cetoacidozei diabetice, si afecteaza in special persoanele lipsite de celule pancreatice beta, responsabile cu producerea insulinei.

Cauze:

  • infectiile, in special cele purulente unde cresterea rapida a rezistentei la insulina are ca rezultat cererea tot mai mare de insulina
  • bolile sistemice severe cum ar fi infarctul miocardic, atacul cerebral, pneumonia, si operatiile majore
  • sarcina cu rezistenta la insulina si cresterea cererii de insulina
  • lipsa informarii pacientului -  in mod frecvent, pacientii ignoranti renunta la insulina din cauza pierderii apetitului(febra) si fricii de hipoglicemie

Tabloul clinic de amsamblu este foarte divers, intensitatea si tipul tulburarilor comune si simptomelor nu sunt intotdeauna in concordanta cu rezulatele analizelor de laborator.

Simptomele pot fi prezentate in cateva grupuri:

Consecintele deshidratarii: sete foarte intensa, poliuria ajunge la cativa litri pe zi, membranele mucoase si limba uscate, piele uscata, ochi obositi. Initial se observa o crestere a temperaturii corpului, care, daca nu exista nici o infectie, se transforma in hipotermie, scade presiunea sangelui, in special la persoanele in varsta, in cazuri extreme se ajunge la pierderea pulsului si vanatai in extremitatile corpului.

Boli gastrointestinale: stare de voma, durere abdominala, – in cazuri extreme, simptome false peritoneale (contractura abdominala), marirea ficatului

Boli respiratorii: respiratie Kussmaul  (respiratie in patru timpi) -  profunda si greoaie are patru faze: inspiratie – pauza – expiratie – pauza, si un miros specific al aerului expirat, asemanator acetonei – mirosul merelor putrede.

Tulburari de constienta: in dezvoltarea cetoacidozei putem distinge patru stadii:

  1. oboseala, afectarea echilibrului si vederii
  2. stare de somnolenta, gandire incoerenta
  3. somn adanc cu reactii rezervate la stimuli durerosi: slabirea reflexelor fiziologice
  4. coma neurologica profunda cu reducerea reactiilor la stimuli durerosi si reflexelor fiziologice

Tratament

Imediat ce s-a stabilit diagnosticul de coma diabetica sau cu risc de coma, pacientul trebuie trimis spre cel mai apropiat spital. Prezenta unui salon pentru diabetici in spital, ar fi un plus.

Tratamentul cetoacidozei diabetice include:

  • insulina – de preferat o administrare continua cu ajutorul unei pompe
  • corectarea insuficientelor hidroelectrolitice
  • uitlizarea medicamentelor alcanizate
  • tratarea complicatiilor

Hipoglicemia

Hipoglicemia nu este o complicatie a diabetului in sine, ci o consecinta a tratamentului. Hipoglicemia sangelui este cea mai comuna complicatie ce apare la persoanele tratate cu insulina; prin urmare, orice persoana ce are contact cu diabeticii, ar trebui sa aiba cunostinte de hipoglicemie.

Powikłania cukrzycy_2

Cauze:

  • erori in tratamentul cu insulina: adminstrarea de prea multa insulina, o greseala in masurarea dozei de insulina, reducerea dosajului prea tarziu, cand greutatea pacientului a inceput sa scada; o dieta adecvata s-a dovedit a fi mai eficienta, infectia a fost indepartata
  • urmarirea restabilirii rapide a echilibrului metabolic prin marirea considerabila a dozei de insulina cu actiune rapida, sau in pofida necesitatii acestui lucru
  • erori in nutritie: pauze prea mari intre mese, mese cu continut slab de carbohidrati, alcool
  • dereglerari ale tractului gastrointestinal: voma, diaree, golire gastrica anormala
  • schimbari in asimilarea insulinei: schimbarea locului injectiei, muschii coapsei, unde este administrata insulina (dupa injectie se recomanda miscare imediata), incalzirea locului injectiei (dus dupa injectie), schimbare in adancimea punctiei, injectarea accidentala intramusculara sau intravenoasa
  • inceperea unei fiole noi de insulina: insulina noua poate fi mai activa decat precedenta, pastrata la temperatura camerei
  • nevoie redusa de insulina  din cauza hiperactivitatii emotionale, menstruatei, dereglarilor hormonale
  • administrarea medicamentelor ce reduc nivelul de glucoza: acid acetilsalicilic, beta-blocante
  • efort fizic sporit
  • remisia naturala a diabetului

Semne si simptome:

Nu exista semne sau simptome specifice, adica sa apara numai atunci cand pacientul sufera de hipoglicemie. Timpul si rata de crestere a simptomelor depind de tipul insulinei, de cantitatea dozei injectate si de programul de dozare zilnic.

In hipoglicemia sangelui putem distinge:

Simptome neurovegetative (catecolamine): stare de agitatie, oboseala, paloarea pielii, pupile dilatate, tahicardie, cresterea moderata a presiunii. Aceste simptome apar la o concentratie de glucoza de 65-55 mg/dl.

Simptomele neuroglicopenice sunt cauzate de lipsa glucozei la nivelul creierului. Se pot imparti in simptome mentale: anxietate, gandire incoerenta, tulburari cognitive, dificultati de concentrare, schimbari de personalitate, amnezie, comportament inadecvat, stari de delir, si simptome neurologice: dificultati de vorbire, vedere incetosata, convulsii clonice si tonice, reflexe hiperactive, semne Babinski, pierderea constientei.  Aceste simptome apar la o concentratie de glucoza de 45 mg/dl.

Simptomele neurovegetative sunt un avertisment, pentru pacient, impotriva amenintarii neuroglicopeniei si o indicatie pentru profilaxia acuta – consumarea unei mese bogate in carbohidrati complecsi sau a zaharului. Cu timpul aceste simptome ale diabetului se reduc sau chiar dispar.

Tratament

Powikłania cukrzycy_3

Tratamentul este administrarea imediata unei cantitati de carbohidrati necesare pentru cresterea concetratiei de glucoza in sange.  Starile usoare are hipoglicemiei se pot trata prin consumarea alimentelor suplimentare, daca este necesar, a catorva cubulete de zahar pe care un pacient diabetic ar trebui sa le poarte asupra sa.

In stari de inconstienta trebuie administrata o injectie cu glucagon(1 mg).  Pe masura ce isi recapata constienta, pacientul trebuie hranit si hidratat cu lichid dulce pana ce nivelul de glucoza revine la normal. Daca putem administra medicamente intravenos, pacientul ar trebui sa primeasca subcutanat 1 mg de glucagon,  apoi glucoza cam 5 sau 10% pana glicemia se stabilizeaza. In cazul supradozei de insulina, dupa o imbunatatire trecatoare hipoglimcemia poate reaparea. In acest caz este necesara spitalizarea. Prognoza, in majoritatea cazurilor de hipoglicemie, este buna. Poate fi rapid si usor controlata. Insa, starile hipoglicemice repetate pot fi o amenintare cronica din cauza disparitiei semnelor de alarma si reglarea anormala neurohormonala a homeostaziei glicemice.

Socul higlocemic foarte grav poate duce la deces sau poate cauza deteriorari permanente la nivelul sistemului nervos central si mentinerea permanenta a simptomelor mentale si neurologice. La pacientii diabetici tratati cu insulina, aparitia hipoglicemiei este o stare alarmanta si necesita clarificarea prompta a cauzelor acestei complicatii, si daca este necesar modificarea tratamentului. Programele terapeutice corespunzatoare ar trebui sa tina cont de implicarea pacientului, cu scopul de a minimaliza riscurile acestor complicatii.

COMPLICATIILE CRONICE ALE DIABETULUI

Trasatura caracteristica afectiunilor la nivelul organelor, respectiv complicatiile cronice ale diabetului,  este dezvoltarea lenta si indelungata. Prin urmare, simptomele acestor complicatii apar in fazele avansate, si abia atunci pot cauza dizabilitati sau deces. Din aceste motive se numesc complicatiile tarzii ale diabetului. Evolutia asimpomatica indelungata a acestor afectiuni duce la subestimarea impactului negativ asupra prognozei diabetului.

Complicatiile cronice majore ale diabetului includ:

  • afectiuni la nivelul vaselor de sange - angiopatia diabetica,  aceste deteriorari afecteaza atat vasele mari – macroangiopatie, cat si vasele mici si capilarele - microangiopatie
  • afectiuni la nivelul nervilor periferici - neuropatie
  • afectiuni in afara sistemului de circulatie si sistemului nervos: tract gastrointestinal, piele, retina

Microangiopatia

Boala vaselor de sange mici  reprezinta afectiuni specifice diabetului la nivelul capilarelor, ce sunt prezente in toate organele, in care vasele au o membrana bazala(afectiunile la nivelul capilarelor din ochi si rinichi cauzeaza pagube asa de semnificative organelor incat  sunt dezvaluite sub forma sindromurilor clinice caracteristice). Aceste sindromuri cauzeaza dizabilitati si chiar moarte prematura.

Tratament

Tratamentul ar trebui initiat prin corectarea si oferirea celor mai buni posibili indicatori clinici si biochimici. Incercarile prea bruste de stabilizare a diabetului pot accelerarea progresul afectiunilor.

Prevenirea se refera la tratamentul optim pentru diabet, de la inceputul bolii cu ajutorul terapiilor contemporane. Sunt recomandate masuri timpurii de preventie, cum ar fi evaluarea regulara al fundului de ochi si ale functiilor renale.

Macroangiopatia

Boala vaselor mari de sange al carei substrat anatomic este ateroscleroza, si  intr-o masura mai mica – intarirea arteriorelor. Afectiunile la nivelul arterelor si arteriolelor sunt foarte intalnite la diabet, apar devreme, sunt mai intense si pot cauza moartea prematura sau dizabilitati. Sunt intalnite, mai ales, la pacientii cu diabet de tip 2, in special la persoanele varstnice.

Caracteristicile bolii vaselor mari de sange la persoanele cu diabet:

Boala coronariana este cea mai frecventa si principala cauza a mortalitatii in randul pacientilor cu diabet. O consecinta caracteristica bolii este  infarctul miocardic asimptomatic si nedureros. La aproximativ 8% dintre pacientii diabetici, atat la femei cat la barbati, testul ECG indica anormalitati ce pot fi dovezi ale necrozei cardiace anterioare. Acest lucru este intalnit la pacientii ce sufera de diabet de mult timp, la care boala arterelor coronare coexista cu alte complicatii tarzii ale diabetului, in special nefropatia diabetica.

Boala cerebrovasculara este o colectie de sindromuri neurologice nespecifice diabetului, ce reprezinta termenul clinic pentru ischemie cerebrala o consecinta a aterosclerozei si a intaririi arteriolelor.  Heromagiile cerebrale sunt rare la pacientii diabetici. Schimbarile tromboembolice pot cauza infarct cerebral si paralizie cerebrala.  Dupa un atac cerebral apar schimbari microangiopatice, retinopatice si nefropatice, la aproximativ jumatate dintre pacientii diabetici.

Boala arteriala periferica cunoscuta drept ateroscleroza arterelor periferice. Numele de „boala arteriala periferica” a fost introdus de catre WHO Expert Committee on Diabetes pentru a evidentia urmatoarele:

  • afectiunile la nivelul vaselor de sange la pacientii diabetici sunt mai variate si diferite fata de ateroscleroza vaselor mari de sange incluzand si scleroza arteriolelor si boala vaselor mici de sange, si de aceea sunt mai extinse si ajung pana la capatul membrului inferior
  • in cazul diabetului afectiunile se concentreaza intr-un mod specific in membrele inferioare; aici sunt in stare mai avansata decat in alte zone ale sistemului vascular.

Ocluzia arterelor mari sau arteriolelor  din cauza formarii subite sau lente a cheagurilor de sange, duce la formarea necrozei in zona piciorului sau gangrena piciorului – gangrene pedis diabetica care datorita complexitatii patogenezei, ar trebui tratata ca un sindrom clinic separat.  Boala arteriala periferica poate duce la dizabilitati severe.

Neuropatia diabetica

Deteriorarile de feluri diferite ale sistemul nervos periferic, si formele lor clinice sunt:

Neuropatia periferica simetrica senzitivo-motorie se manifesta prin dereglari la nivelul structurilor nervoase; membrele inferioare sunt cele mai predispuse acestor afectiuni, si mai rar membrele superioare.

Powikłania cukrzycy_4

Tabloul clinic

In faza de inceput: furnicaturi, intepaturi, dureri sub forma de arsura la nivelul picioarelor. Simptomele se intensifica pe timpul noptii, sub influenta caldurii. Cateodata pot aparea parestezii termice si senzatia de rece, chiar daca picioarele sunt calde. De obicei apare sindromul „picoarelor nelinistite”, ce provoaca nevoia constanta de miscare si schimbarea pozitiei.

Neuropatia usoara, simptomele se intensifica. Deosibit de neplacuta, este senzatia de arsura in picioare. In acelasi timp se distribuie „in soseta” sau „in manusa” catre partile distale ale membrelor(extremitati), unde suprafata senzitiva este redusa.

Neuropatia severa cauzeaza disfunctii senzitive si tulburari ale perceptiei vibratorii.  Tulburarea senzoriala este insotita de reflexe fiziologice. Astfel apare absenta durerii la traumatisme din cauza hipoesteziei cutanate. Mai tarziu apare pareza si atrofia musculara, care in mod obisnuit afecteaza muschii extensori ai piciorului, in timp ce la nivelul membrelor superioare afecteaza muschii invertati de catre nervul ulnar.  Aceste afectiuni musculare sunt insotite de schimbari neurotrofice in osteoartrita.

Neuropatie focala (mononeuropatie) – afecteaza un singur nerv senzitiv sau motor, sau cativa de nervi simultan, dar aceste deteriorari nu sunt simetrice si afecteaza nervi din zone diferite ale corpului.  Ischemia subita, rezultata prin inchiderea unui vas de sange, se presupune ca este cauza imediata a neuropatiei focale. Simptomele principale ale mononeuropatiei sunt durerea atroce din cauza nervului afectat si pareza. In general este afectat nervul femural, sciatic, peronier, median sau ulnar. Recupararea completa este posibila in cateva saptamani sau luni, in pofida progresului dramatic.

Neuropatia autonoma reprezinta un grup de simptome ce afecteaza atat sistemul nervos parasimpatic si simpatic.

Tabloul clinic consta in sindromuri diferite ce reflecta disfunctii ale organelor individuale si ale sistemelor.

Sindromul picior diabetic este un termen colectiv pentru afectiunile care apar la nivelul picioarelor la pacientii diabetici.  Motivul principal este deteriorarea specifica diabetelui la nervii picioarelor – neuropatia diabetica. Este insotit de  afectiuni ale incheieturilor, ale ligamentelor si ale oaselor piciorului precum si de afectiuni vasculare, ce cauzeaza micsoarearea si latirea piciorului, si adancirea arcului longitudinal. Pressure places appear on the sole, and the reaction of the skin to them is the creation of calluses and cracks in the skin, which are the starting point for infection and foot ulcers.

Schimbarile patologice si simptomele clinice ale membrelor inferioare si ale picioarelor:

  • Afectiuni vasculare: ateroscleroza, intarirea arteriorelor, microangiopatia tesutului piciorului, ischemia tesuturilor moi si oaselor, formarea necrozei cu infectie sau fara.
  • Afectiuni ale inervatiei: pierderea sau afectarea inervatiei senzoriale(diminuarea sau pierderea senzatiei de durere, de temperatura, tactila), activitatii motorie(afectarea tensiunii musculare si miscarii piciorului, atrofia musculara), activitatii automone (afectarea circulatiei sangelui prin picior); tulburari trofice in articulatii(formarea deformatiilor, transpiratie excesiza).
  • Afectiuni ale pielii: piele palida sau gri-albastra, ca de hartie, uscata, crapata, fara elasticitate, caderea parului, cresterea anormala a unghiilor, calus, necroza si ulceratie.
  • Afectiuni musculare: slabiciune musculara, tulburari in tensiune, atrofie musculara, contractura.
  • Anomalii osoase: pierderea osului, necroza, deformari.

Tratamentul depinde de gravitatea deteriorarii piciorului. Diagnosticul de diabet incepe cu un tratament precaut. Scopul este stabilizarea metabolica a bolii, evitarea si renuntarea completa la fumat si la consumul de alcool, implementarea unui program intensiv general de exercitii fizice, in special pentru picioare si ingrijirea picioarelor.