Acest site foloseste cookie-uri pentru o utilizare usoara si in scopuri statistice.
Prin utilizarea acestui site sunteti de acord cu politica de cookie-uri.
Mai multe detalii
Sunt de acord

Ingrijirea pacientilor cu ulcere venoase

 Insuficienta cronica venoasa si ulcere venoase
 Terapia prin compresie
 Proceduri locale
 Mediu umed de vindecare
 Ingrijirea pielii


Maria T. Szewczyk, Ph. D.

Departamentul Ingrijire Chirurgicala, Ludwik Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus Universitatea din Toruń

„In tratarea ulcerelor, in special in stare avansata, este necesara ingrijirea omnidirectionala si interdisciplinara a pacientului. Ulcerele venoase sunt rani cronice, al caror proces de vindecare este dificil si de durata, si necesita efort sporit. (…)”

Insuficienta cronica venoasa si ulcerele venoase

La aproximativ 80% din cazurile de ulcerele la picior, cauza este insuficienta cronica venoasa. Ulcerele venoase sunt complicatiile finale si cele mai severe. In tratarea ulcerelor, in special in stare avansata, este necesara ingrijirea omnidirectionala si interdisciplinara a pacientului. Ulcerele venoase sunt rani cronice, al caror proces de vindecare este dificil si de durata, si necesita efort sporit. Ranile extinse si existente de mai multi ani, cauzeaza de obicei limitarea miscarii la nivelul gleznei, deformarea piciorului si dizabilitati permanente. (Imaginea 1, 2, 3, 4).

Fot. 1. Owrzodzenie żylne okrężne (archiwum własne autorki)

Imaginea 1. Ulcere venoase circulare
(din arhiva autorului)

Fot 2. Owrzodzenie żylne w okolicy stawu skokowego (archiwum własne autorki)

Imaginea 2. Ulcere venoase in jurul gleznei
(din arhiva autorului)

 

 

Fot 3. Owrzodzenie żylne w okolicy stawu skokowego (archiwum własne autorki)

Imaginea 3. Ulcere venoase in jurul gleznei
(din arhiva autorului)

Fot 4. Owrzodzenie żylne w końcowej fazie gojenia (archiwum własne autorki)

Imaginea 4. Ulcere venoase in faza finala de vindecare
(din arhiva autorului)

Primul pas este diagnosticarea si examinarea cu ultrasunete a venelor, si apoi tratarea locala si cauzala. Etiopatogeneza, in care hipertensiunea venelor are un rolul principal, necesita in primul rand eliminarea sau reducerea factorilor cauzali. Cauza ulcerelor o reprezinta, de fapt, tulburarile circulatorii ce duc la hipertensiune venoasa in membrele inferioare. Acestea au legatura cu schimbarile anatomice patologice si psihologice ce apar in cateva stadii succesive. Incepe cu largirea excesiva si fusiforma a sistemului vascular sub forma de vene varicoase. Modificarile sunt insotite de: scaderea flexibilitatii si permeabilitatii peretilor vaselor de sange, si regurgitarea valvulara, refluxul sangvin si (sau) ocluzia sistemului venos profund(tromboza venoasa profunda). Presiunea hidrostatica mare si de durata intr-un final duce la cresterea permeabilitatii vasculare. Apar schimbari trofice in zona de deasupra si din jurul gleznei, initial sub forma de hiperpigmetarea sau decolorarea pielii. Mai tarziu apare inflamarea, fibroza si subtierea pielii. Pe suprafata acestor modificari pot aparea ulceratii. Cauza imediata a ranirii poate fi si ruperea spontana a venelor varicoase sau chiar un usor soc mecanic, nu doar schimbarile de la nivelul pielii.

Tratamentul conservator al ulcerelor venoase este terapia prin compresie, urmata de curatarea ranii si pansamente active umede sau biologice.

Terapia prin compresie

O parte importanta a tratamentului conservator este terapia prin compresie, ce implica echipamente de compresie alese individual. Acestea pot fi bandaje cu grade de compresie compatibile si imbracaminte cum ar fi sosetele si colantii lungi, scurti sau pana la nivelul genunchilor.  Terapia prin compresie cu ajutorul bandajelor depinde, printre altele, de materialul din care sunt facute si de metoda de bandajare a membrului. Folosirea compresiei reduce foarte mult hipertensiunea din sistemul superficial, imbunatateste musculatura, reduce staza venoasa si restabileste conditiile hidrostatice corespunzatoare pentru scurgerea sangelui din vene catre inima.  Compresia va fi eficienta daca gradul de compresie este aplicat in functie de severitatea insuficientei cronice venoase, adica va depinde de sistemul venos superficial, perforant si profund. Pentru a masura presiunea interfaciala a compresiei se foloseste un dispozitiv Kikuhime. Cu ajutorul acestui dispozitiv se asigura presiunea necesara. (Imaginea 5)

Fot 5. Pomiar ciśnienia pod kompresją (archiwum własne autorki)

Imaginea 5. Masurarea presiunii sub echipamentul de compresie
(din arhiva autorului)

Efecte similiare pot fi produse prin masaj - prin masaj pneumatic secvential (Imaginea 6) si prin masaj manual se reduce edemul si se imbunatateste reintoarcerea sangelui din vene catre inima.

Fot. 6. Sekwencyjny masaż pneumatyczny (archiwum własne autorki)

Imaginea 6. Masaj pneumatic secvential
(din arhiva autorului)

Inaintea folosirii compresiei trebuie verificata starea circulatiei periferice. Terapia prin compresie, in cazul unui pacient cu circulatie deficitara, poate duce la ischemie severa, necroza pielii si chiar la amputarea membrului. Prin urmare, inaintea aplicarii compresiei este necesara efectuarea unei ecografii Doppler si a unui test Ankle Brachial Index (Imaginea 7).

Fot. 7. Pomiar wskaźnika Kostka/Ramię(archiwum własne autorki)

Imaginea 7. Testul Ankle-Brachial Index
(din arhiva autorului)

Proceduri locale

Procedurile locale se efectueaza in paralel cu terapia prin compresie si includ: indepartarea necrozei, debridarea ranii, mediu umed de vindecare si ingrijirea pielii din jurul ranii.

Contaminarile, necroza superficiala ce afecteaza dermul pot fi indepartate prin metode conservatoare cum ar fi metoda mecanica, enzimatica, autolitica si chirurgicala.  Insa, tesutul necrotic, inclusiv straturile subcutanate necesita interventie chirurgicala (indepartarea tesutului cu bisturiul si foarfecele). Se poate utiliza si sistemul VAC (inchiderea asistata a ranii in vacuum) ca terapie activa neinvaziva pentru a ajuta procesul de vindecare al ranilor dificile, ce nu mai raspund la modalitatile stabilite de tratament. Metoda de indepartare a necrozei este determinata de locatia si profunzimea ulcerului, de cantitatea de exudat din rana si de starea generala a pacientului. Un aspect important in alegerea metodei de tratament il reprezinta natura si extinderea structurii necrozei. Debridarea mecanica, cat si debridarea chirurgicala a marginilor ranii au ca efect imediat indepartarea elementelor necrotice. Debridarea autolitica este un proces natural ce apare spontan intr-un mediu adecvat de vindecare. Aceasta reprezinta efectul enzimelor proteolitice si activitatii fagocitelor, ambele pot fi initiate si intretinute prin mentinerea unui mediu umed la baza ranii. Aceste procese sunt indelungate, necesita supraveghere si au grad de severitate scazut in faza de debridare si pot necesita enzime proteolitice gata preparate si astfel se introduce debridarea enzimatica. Curatarea ranii si indepartarea necrozei reduce riscul de dezlvoltare a unei infectii locale. Scopul acestui tratament este pregatirea ranii pentru procesele proliferative ulterioare si stimularea acestor procese pentru mentinerea conditiilor optime de vindecare. De retinut faptul ca aceste ulcere sunt foarte expuse riscului de infectie. Aceste infectii pot fi cauzate de diferite tipuri de microorganisme (virusuri, bacterii si fungus), dar cei mai comuni agenti etiologici sunt bacteriile, inclusiv stafilococii, streptococii,  Escherichia coli si Pseudomonas. Bacteria prolifereaza in rana, secreta proprii metaboliti si toxine, distrugand fibroblastele migratoare si vasele de sange, si limiteaza procesul de vindecare. O infectie necontrolata se poate raspandi adanc in rana si infiltra in tesuturile adiacente, ducand chiar la dezvoltarea septicemiei.

Riscul de infectie poate fi redus si prin tratarea ranii cu solutie antiseptica. Concentratia solutiei ar trebui sa aiba un efect bactericid sau bacteriostatic, sa nu afecteze tesuturile sanatoase si sa nu aiba efecte citotoxice sau sa inhibe vindecarea.  Numai solutia care indeplineste criteriile de mai sus poate fi aplicata direct pe suprafata ranii( Octenisept contine o mixtura de dihidroclorid de octenidina si fenoxietanol, este sigur pentru piele si membranele mucoase). In cazurile justificate antibioticele sunt utilizate, dar nu local. Pentru sustinerea proceselor naturale de debridare si recuperare, pe o rana curata ar trebui aplicat un pansament activ special ce mentine un mediu umed de vindecare.

Mediu umed de vindecare

Caracteristicile unui pansament „ideal”, dezvoltate pe baza cercetarilor lui Winter (1962) si ale predecesorilor sai, sunt indeplinite de catre asa numitele pansamente de ultima generatie. Acestea mentin un mediu umed de vindecare, ce previne formarea scabului si uscarea suprafetei ulcerului. O rana umeda se vindeca de doua ori mai repede si intr-un mod mai structurat, deoarece mediul umed stimuleaza atat proliferarea celulara cat si migrarea noilor celule, asigurandu-le diferentierea optima si neovascularizarea.

Caracteristicele unui pansament ce sustine procesele naturale de vindecare au fost definite in 1991, de catre Turner si altii:

  1. mentine un mediu umed la baza ranii,
  2. are capacitate mare de absorbtie, regleaza nivelul de exudat,
  3. nu se lipeste de suprafata ranii, se schimba fara durere si fara a cauza leziuni
  4. protejeaza rana impotriva bacteriilor si contaminarilor,
  5. nu este toxic si nu cauzeaza alergii,
  6. mentine temperatura ranii similara cu cea a corpului,
  7. faciliteaza procesul de vindecare in toate stadiile.

Pansamentele moderne, ce indeplinesc criteriile listate, sunt produse in grupuri diferite ca metoda de aplicare si constructie.  Sunt concepute pentru tipuri diferite de rani, in functie de etiologia lor, de faza de vindecare, de profunzimea distrugerii tesutului, de natura exudatului si de prezenta unei infectii.

Pansamentele au propietati diferite de pastrare a exudatului, ale carui secretii variaza in timpul unei anumite faze a vindecarii. Pe langa protectia exterioara si controlul umiditatii, pansamentul trebuie sa indeplineasca si alte sarcini importante la fiecare etapa a procesului de vindecare a ulcelor venoase.

Ingrijirea pielii

Tratarea insuficientei venoase in starile cu structura pielii slabita necesita ingrijire speciala. Eforturile ar trebui concentrate spre conditionarea si regenerarea barierei naturale protective a epidermei. Una dintre masurile importante privind integritatea pielii este mentinerea curateniei corpului, inclusiv a membrelor. Agentii de curatare folositi in igiena personala ar trebui sa fie atent selectionati si corect utilizati, in special in cazul acestor pacienti. Aceste produse sunt concepute pentru indepartarea si reducerea numarului de contaminari si microorganisme de pe suprafata corpului, fara a distruge bariera protectiva a pielii. Din moment ce stratul lipidic are propietatea de a „strange” impuritati, si doar apa nu le poate indeparta, produsul trebuie sa contina agenti activi de suprafata. Este recomandata utilizarea agentilor ce sunt delicati cu pielea, au un pH de 5.5 sau agenti lichizi ce contin substante care modifica aciditatea produsului (de exempul: acid fosforic, acid citric, hidroxid de sodiu, trietanolamina), si imbogatiti cu lipide fiziologice, ceramide si agent de hidratare, ce vor compensa lipsa lipidelor cauzata de actiunea produsului de curatare.

Fot. 9 Wyleczone owrzodzenie żylne, na skórę stosowano emolienty (archiwum własne autorki)

Imaginea 8. Ulcer venos vindecat, pe care au fost folositi emolienti
(din arhiva autorului)

Dupa spalarea pielii este recomandata aplicarea agentilor emolienti ce regenereaza si hidrateaza pielea. Datorita propietatilor hidratante, acestia ajuta la cresterea cantitatii de apa din stratul cornos si la imbunatatirea propietatilor biofizice ale epidermei (Imaginea 8). Emolienti sunt disponibili sub forma de creme, lotiuni, unguienti si emulsii de diferite consistente. Toate au acelasi scop – hidratarea si / sau lubrifierea pielii uscate. Cremele si unguientii se aplica intr-un strat mai gros. Produsele de o consistenta mai usoara, cum ar fi lotiunile, se aplica intr-un strat mai subtire. Produsele nu ar trebui sa contina alcool, metale, parfum sau talc. In situatii speciale, produsele ar trebui sa contina numai ingrediente pe baza de apa, cu propietati hidrofile. Sunt absorbite usor de catre piele si dupa spalare nu raman reziduuri neplacute.

Bibliografie:

  1. Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burn. Blackwell Science, Berlin-Vienna 1999, 12-21.
  2. Szewczyk MT, Jawień A.: Chosen aspects of conservative treatment of venous ulcers. Part I: Compression therapy. Progress Dermatol. Alergol. 2005, XXII, 3: 133-140.
  3. Blair S, Wright D, Blachkouse C, et al. Sustained compression and healing of chronic venous Ulcers. Br Med J 1998, 298: 1159-1161.
  4. Ciecierski M, Jawień A. Clinical picture of chronic venous insufficiency. Medical guide 2004, 8 (68): 36-48.
  5. Hess CT. When to use hydrocolloid dressing. Nursing 1999; 29.11: 20-23.
  6. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Treatment of venous ulcers. Medical guide 2004, 8 (68): 66-71.
  7. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. The use of compression therapy in venous diseases. Medical guide 2004, 8 (68): 58-64.
  8. Jawień A. Szewczyk MT. (red) Venous leg ulcers. Ed. Your Health. 2005.
  9. Jawień A. Szewczyk MT. (red) Clinical and nursing aspects of care for patients with venous ulcers. Termedia 2008.
  10. Szewczyk MT., Mościcka P., Cwajda J. et al Evaluation of the effectiveness of new polyurethane foam dressing in the treatment of heavily exudative venous Ulcers. Acta Angiol. 2007 T.13, 2: 85-93.
  11. Placek W. Role of substrates and emollients in the prevention and restoration of the epidermal barrier. Aesthetic Dermatology 1999, 4: 174-178.
  12. Korinko A. Yurick A. Maintaining skin integrity Am J Nurs 1997 (2): 40-44.
  13. Wojnowska D., Chodorowska G., Juszkiewicz-Borowiec M. Dry skin – pathogenesis, clinic and treatment. Advances in Dermatology and Allergology, 2003, XX, 2: 98-105.
  14. Szewczyk MT, Jawień A. Recommendations of specialised nursing care of patients with venous leg ulcers. Surgical and Vascular Nursing 2007, 3 (1): 95-129.