Infectia plagii postoperatorii – nu doar problema clinica

Beata Ochocka
Consultant National pentru Asistenta Medicala Epidemiologica

In istorie nu exista grupuri de control. Nimeni nu stie ce s-ar intampla daca lucrurile ar merge putin diferit.

Cormac McCarthy

Evolutia nebuna a virusului – „Toate se reproduc pe drumul dizolvarii si reconstructiei ulterioare” Roland Wolkowicz, un virusolog molecular de la Universitatea de Stat din San Diego. „Suntem in pericol de foamete si epidemii?” – un interviu cu Joel Cohen, un biolog eminent, specialist in cercetarea populatiilor. Acestea sunt doar doua exemple de rapoarte media din ultimele luni. Omenirea de la sfarsitul secolelor are multe dileme si probleme, economice, politice, legate de accesul la apa curata si alimente. Aceste preocupari sunt inutile, deoarece problema fundamentala este si va fi protejarea sanatatii umane. In contextul infectiilor dobandite in spital, cauzele problemelor de sanatate publica includ cresterea nevazuta a tulpinilor multi-refractare, scaderea numarului antibiotice noi eficiente, lipsa vaccinurilor, sisteme complexe de bacterii si virusuri rezistente (MDR XMDR – rezistenta bacteriilor la unele sau la toate grupurile de tratament). Ca fenomene periculoase din ultimul deceniu, trebuie sa includem si biofilmele bacteriene castigatoare cu sistemul „sensibilitatea la cvorum” – oarecum o Enigma contemporana codificata. Se întorc fostele „hiene spitalicesști”, inclusiv Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Rezultatul este cresterea alarmanta a mortalitatii si a incidentei infectiilor dobandite in spital la pacientii din aproape toate țarile. Reclamatiile pentru infectii au devenit un element banal in functionarea asistentei medicale poloneze si a activitatilor de rutina ale firmelor de avocatura specializate in cazuri medicale. Situatia din domeniul bolilor infectioase este in mod similar nefavorabila. Au reaparut vechile, asa-numitele boli contagioase recurente („boli infectioase reemergente”). Un exemplu de anxietate a CDC este pertussis care cauzeaza, la scara globala, 40 de milioane de cazuri de boli si 350.000 de decese anual. La sfarsitul anului trecut, din cauza situatiei poliomielitei, au fost declarate alerte speciale; avertismentele au fost facute si in Polonia. In 7 țari, inclusiv Egiptul – atat de bine vizitat de polonezi, a inceput o campanie masiva de vaccinari suplimentare care va viza 22 de milioane de copii cu varsta sub 5 ani. Lumea este inca pusa in pericol de „duzina murdara” de Ebola, holera, ciuma, tuberculoza, boala Lyme si gripa aviara.

Ca o consecința a evolutiei medicinei, inclusiv a progreselor uriase in utilizarea procedurilor chirurgicale si invazive, au aparut infectiile nosocomiale, HAI.

In aceste perioade periculoase de expansiune a microorganismelor patogene virulente, trebuie sa asiguram persoanele spitalizate cu protectie actuala si extrem de eficienta impotriva infectiilor, inclusiv a persoanelor supuse unei interventii chirurgicale.

Istoria interventiei chirurgicale dateaza din epoca paleolitica si trece prin primele „orientari operationale ale salii de operatie”, Hipocrate, munca lui Galen, spitale in adaposturi si spitale, pana la realizarile lui Morton, Bergman si Mikulicz. Blocurile de operare moderne sunt cele mai scumpe sectii ale spitalelor care folosesc secvente de zone cu un nivel crescut de curatenie. Cu toate acestea, merita investitia in aceste domenii, pentru a obtine cele mai inalte standarde posibile de tratament. In Polonia, a fost deja aplicata o alta ordonanta a ministrului privind cerintele profesionale si sanitare si dezvoltarea si implementarea echipamentelor de bloc; intr-o oarecare masura, aceste reglementari restrictive impun arierate compensatorii excesive generate in multe spitale de-a lungul deceniilor secolului trecut. Prevenirea infectiilor nosocomiale nu se aplica unei singure unittii a spitalului: bloc operator sau sectie. In ambele cazuri, sectie si blocul de operare, dar si in laboratoarele de diagnosticare si in toate celelalte locuri auxiliare pentru acele unitati – nu exista spatiu pentru discretie / arbitrar in comportamentul personalului. Infectiile dobandite in spital (HAI) apartin uneia dintre cele mai frecvente forme clinice de infectii spitalicesti. Acestea sunt cauza morbiditatii si mortalitătii crescute a pacientilor, a duratei extinse a spitalizarii, a costurilor crescute ale tratamentului, a daunelor, dar mai ales a impacturilor sociale nefavorabile, cum ar fi pierderea locului de munca, inclusiv avand consecinte semnificative de stres personal, suferind atat pacientii cat si familiilor acestora.

Aparitia complicatiilor infectioase legate de interventia chirurgicala asupra careia avem influenta poate fi in mod eficient limitata si redusa la un nivel sigur.

Printre altele, prin igiena corespunzatoare a mediului de tratament, igiena pacientului tratat, urmarea procedurilor anti-epidemice din sectiile de chirurgie si salile de tratament, igiena personala si utilizarea masurilor de preventie adecvate peri-operator si a tuturor celorlalte activitati din sfera de protectie a locului chirurgical impotriva infectiei. In perioada de bugetare, merita sa cheltuiti o parte mai mare din fondurile spitalului pentru igiena si prevenirea infectiilor dobandite in spital. Banii cheltuiti in acest mod vor genera profit.

Cele mai recente date cu privire la infectiile spitalicești provin dintr-un sondaj realizat in tarile membre UE si in Croatia, realizat suplimentar in 2012. Este publicat de raportul Centrului European pentru Prevenirea si Control al Bolilor, ECDC. Studiul a evaluat rata generala de raspandire a infectiilor asociate asistentei medicale in Europa la 6%. Polonia a primit un procent ușor mai mare – 6,4%. Baza intregului studiu au fost informatiile preluate de la 947 de spitale europene. Polonia a ilustrat datele din 36 de spitale care indeplinesc criteriile protocolului; cele mai numeroase din studiu au fost spitalele regionale si de specialitate – 27,8%, clinice si de specialitate – 19,4%. In Europa a dominat spitalele clinice – 31,8%. Numarul pacientilor din studiu a fost de peste 231.000, inclusiv pacientii polonezi – peste 8.000. In opinia mea, este interesant faptul ca mai multi pacienti europeni decat polonezi luau antibiotice – 35% fata de 31,9%. Departamentele europene de tratament au primit un nivel de infectii peste media generala pentru SSI – 6,9%. Departamentele de tratament poloneze au primit un rezultat sub 6% din morbiditatea generala si de tratament – 5,6%. Pentru cea mai frecventa forma clinica de infectii spitalicești, infectiile dobandite in spital s-au clasat pe locul doi dupa pneumonie (Europa 19,6% fata de Polonia 20,2%). Diferenta dintre aceste doua cifre a fost mica – 0,2%. Diferentele mai mari intre datele europene si cele poloneze se refera la infectiile din sectiile de pediatrie.

Rapoartele centrelor de cercetare poloneze din ultimii ani ilustreaza importanta problemei HAI la pacientii supusi unei interventii chirurgicale. Studiul pe doi ani al Giedrys-Kalemba pe o populatie de aproape 300 de pacienti ce au primit rinichi din Pomerania Occidentala a dovedit ca este o problema clinica foarte importanta in transplantologie. In acest studiu, infecția plagii postoperatorii, care a fost diagnosticata la pacientii dupa transplantul de rinichi, s-a situat pe locul trei, cu o rata de 7,6% in centrul clinic unde a avut loc studiul si 12,9% in spitalul regional. Trebuie remarcat faptul ca a crescut numarul de ramuri angajate in domeniul de transplant de organe si tesuturi in care lipseste  microflora naturala.

Un document al Centrului European pentru Prevenirea si Controlul Bolilor, ECDC, descrie in detaliu definitiile infectiei plagii postoperatorii (HAI, SSI). Acesta au fost dezvoltat de un grup international de experti in 2009, pentru a unifica criteriile de diagnostic al infectiilor ca parte a monitorizarii acestora, in toata Uniunea Europeana si tarile cooperatoare. Acestea se bazeaza in principal pe definitiile IPSE / HELICS utilizate pana acum si sunt completate de definitii ale infectiei CDC din SUA a nou-nascutului. In gama definitiei SSI, au fost evidentiate si descrise in detaliu: infectia superficiala la locul inciziei, infectia profunda la locul inciziei și infectia organului / locului. Recunoasterea acestor cazuri se bazeaza pe criteriul simptomelor clinice, izolarea microorganismului si aparitia simptomelor.

Se confirma faptul ca riscul prevalentei SSI este corelat cu riscul procedurii si depinde de starea generala a pacientului. Ilustrand probabilitatea SSI pentru acelasi tratament la un pacient cu risc scazut – la un pacient cu risc crescut, acesta poate fi chiar de cateva ori mai mare. Literatura de specialitate afirma ca rata incidentei infectiilor dupa interventia chirurgicala in locul curat este de aproximativ 2%, in zona murdara si infectata poate ajunge la peste 30%.

Controlul infectiilor este standardul de baza pentru ingrijirea adecvata a pacientilor spitalizati si operati.

Programul de control al infectiilor plagii postoperatorii ar trebui sa includa studiul, controlul și analiza multor aspecte desfasurate in cooperare cu numeroase sectii ale spitalului: conditiile tehnice, functionale si de igienizare, organizarea muncii, scurtarea duratei sederii pacientul in spital inainte de operatie, implementarea unui set de pasi de baza pentru pregatirea pacientului pentru interventie chirurgicala, sistem de supraveghere si monitorizare a respectarii igienei mainilor, asepsie si antisepsie, planificarea corecta a procedurilor, utilizarea profilactica a antibioticelor, antibioticul tintit / antibioterapie, nivelul de izolare, monitorizarea activa a infectiilor si a factorilor alarmanti, cursuri de formare continua, igiena sectiei, tratarea lenjeriei si a deseurilor medicale, controlul profesiei, imunizarea si supravegherea sanatatii personalului corespunzator cerintelor de utilizare a medicamentelor si dispozitivelor medicale.

In ceea ce priveste factorii care cresc riscul de infectii spitalicesti ale plagii postoperatorii, mentionați la inceputul articolului, ar trebui incluse si provocari de decontaminare: curațarea, dezinfectarea si sterilizarea echipamentelor specializate in sectiile chirurgicale. Procedurile medicale, de ingrijire si asistenta sufera modificari foarte dinamice. Pe de o parte, schimbarile genereaza progrese, ofera acces la tratamente eficiente si rapide, pe de alta parte, noile tehnologii si materiale pentru tratament, cum ar fi: implanturi, pansamente pentru plagi, sistem de drenaj, dezinfectie a pielii, tehnici chirurgicale, aplicatii medicale necorespunzatoare si decontaminarea dispozitivelor medicale pot fi sursa pentru evenimente nedorite.

In fiecare sectie de chirurgie, fiecare instrumentalizare favorizeaza infectia, iar actiunea efectuata aseptic reduce riscul de mai multe ori. O alta cauza importanta a infectiilor la pacientii supusi tratamentului este degradarea repetata a barierei naturale a pielii-mucoasei. Este foarte periculos si prezinta un risc ridicat de infectii hematogene. Liniile vasculare, nutritia, nutritia parenterala, testele … portile a zeci de infectii potentiale. Cat de multe cunostinte despre infectii si ingrijorare sunt necesare persoanelor care lucreaza in sectii chirurgicale! Dar tratamentul si ingrijirea nu sunt doar ambulatorii, ci si elemente ale psihologiei, „vindecarea cu cuvinte”. Unul dintre principiile de baza si fiabile de prevenire a infectiilor a fost, este si va ramane, igiena mainilor. Aceasta este cea mai usoara metoda de prevenire a infectiilor plagii postoperatorii, pentru ca cea mai frecventa cauza a acestora este transmiterea bacteriilor intre pacienti de pe mainile personalului. Igiena mainilor trebuie inteleasa intr-un mod complementar, ceea ce inseamna aplicarea tuturor, cu exceptia personalului, a pacientilor si a vizitatorilor, inclusiv a unui preot de spital, asistent de laborator, radiolog, nutritionist, stagiari si studenti. De peste un an, in Polonia, are loc o campanie a OMS, promovata de numeroase persoane si institutii, care are ca scop ridicarea disciplinei de constientizare a curateniei mainilor in unitatile medicale „Ingrijirea curata este o ingrijire mai sigura”. Spitalele numara cantitatea de resurse consumate, conferintele organizare, actiunile si reclamatiile. Acestea sunt necesare, dar sper sa anticipez timpul (organic, lucrand in domeniul educatiei la baza) cand acest obicei simplu si ieftin va fi insuflat in credo-ul nostru profesional ca un reflex natural, fara de care nu vom indeplini sarcini specifice la pacient si in mediul de tratament, atât cel apropiat, cat si mai indepartat.

Prezenta diferitelor tulpini de bacterii rezistente in etiologia infectiilor plagii postoperatorii necesita cunostințe solide si un control adecvat de catre echipa de control al infectiilor din spital. Cu toate acestea, ar trebui sa fie solicitata intregii echipe terapeutice, condusa de un manager de sectie atent la problema infectiilor spitalicesti, medicul responsabil al pacientului, sa recunoasca infectia rapid, sa se implementeze un tratament timpuriu bazat pe antibiograma si sa coopereze pe scara larga cu specialistii in epidemiologie. Nu exista astfel de spitale in lume in care cel mai bun spital, flagship va avea o rata zero a infectiilor intraspitalicesti. Această situatie este inacceptabila! Acesta este un flagship rau. Infectiile spitalicesti au fost, sunt si vor fi o componenta inevitabila concomitenta a tratamentului, in special spitalizarea, tratamentele. Dar ele trebuie minimizate, controlate. Asistenta medicala epidemiologica poloneza, nu doar in opinia mea, a obtinut atat de mult succes si a contribuit cel mai eficient la schimbarea imaginii luptei impotriva infectiilor in ultimii cincisprezece ani, co-creand un model modern de control al infectiilor. Exista loc pentru toata lumea. Aceste succese aduc mai multa bucurie, deoarece, in lipsa unui buget pe deplin satisfacator al spitalelor, introducerea de solutii si solutii verificate în alte tari – este mult mai dificila. In opinia mea, procedurile actuale de tratament includ acele solutii si, ceea ce este cel mai important, aceste proceduri functioneaza in practica. Toate inregistrarile genereaza algoritm pentru clinicieni, dar in contextul infectiilor, actioneaza in conformitate cu procedura confirmand preocuparea pentru siguranta pacientului. Una dintre cele mai raspandite evaluari din lume a starii pacientului inainte de operatie este scala ASA. Puncteaza sanatatea in funcție de boala de baza si de starea clinica; studiile arata ca rezultatele masuratorilor efectuate prin utilizarea sa se coreleaza cu incidenta SSI. Cu cat sunt mai multi factori de risc, cu atat este mai mare riscul de complicatii si deces al pacientului. Imaginea infectiologiei contemporane pune chirurgul in contact cu provocari microbiologice, pe langa terapie si diagnostic.

Complicatiile infectioase intarzie semnificativ recuperarea pacientului dupa operatia efectuata. Microbii care colonizeaza pielea si mucoasele membranele mucoase ale pacientului sunt o sursă serioasă de infecție.

Aproximativ jumatate din infectiile postoperatorii din zona curata sunt rezultatul contaminarii florei proprii a pacientului. Riscul de SSI creste datorita prezentei in organismul pacientului a inflamatiilor periculoase si translocalizare prin cale hematogena a bacteriilor catre rana. O problema semnificativa la pacientii operati este prezenta tulpinilor Stafilococului auriu, o situatie de urgenta este diagnosticarea unui pacient cu o tulpina rezistenta la MRSA. Determinat cu prezenta epidemiologilor din spitale, grupurile de pacienti (beneficiari de organe, pacienti cu deficit mare de imunitate, sub tratament cu antibiotic pe termen lung, aflati sub ingrijire pe termen lung si UCI, altii cu un indice ridicat de risc de infectie) sa fie monitorizat si materialul de diagnosticare trebuie preluat in momentul internarii in sectie sau inainte de internarea programata pentru a efectua decolonizarea. Aceasta presupune: eradicarea partii nazale, decontaminarea corpului, utilizarea izolarii ca mijloc principal de protectie impotriva infectiilor incrucisate si periculoase pentru focarele epidemice ale sectiilor de chirurgie, care pot impiedica sau incetini ritmul normal de lucru al sectiei. Studii recente au demonstrat ca beneficiile procedurilor simple si ieftine de decolonizare sunt mai eficiente decat se credea anterior in comparatie cu administrarea de medicamente, inclusiv vancomicina. Ar trebui adaugat un alt avertisment. La sfarsitul anului trecut, epidemiologii polonezi au obtinut informatii foarte deranjante despre procentul semnificativ ridicat de infectii cu SARM in spitalele poloneze, conform studiile recente. Deci, o alta „hiena de spital” isi arata fata nemiloasa, iar MRSA ramane unul dintre cei mai importanti factori care cauzeaza infectii la nivelul plagii postoperatorii. Tinand cont de subiectul SSI ca o problema semnificativa pentru interventia chirurgicala, referitoare la infectiile cauzate de Clostridium difficile, ar trebui semnalizata, motiv principal fiind, printre altele, tratamentul cu antibiotice. Fiecare diaree trebuie diagnosticata. O parte din pacientii tratati in sectiile de chirurgie indeplinesc criteriile pentru dezvoltarea acestei infectii; este important ca personalul sa respecte cu strictete regimul impotriva riscului de contaminare a sporilor de mediu. CDI care insoteste pacientul dupa operatie afecteaza semnificativ procesul de vindecare. La 28% dintre pacientii cu infectie primara cu Clostridium difficile, se poate observa recidiva.

Reducerea riscului de a dezvolta SSI

In aceasta parte a articolului, despre o problema atat de importanta pentru pacientii operati, familiile lor si pentru noi, medicii, care indeplinesc si sustin din diferite parti procesul sigur al sederii unui pacient in spital, exista posibilitatea de a reaminti cateva aspecte ale recomandarilor ce au ca scop reducerea riscului de a dezvolta SSI, pe care am dat-o in opinia mea ca si consultant national în 2010:

• in ziua anterioara interventiei chirurgicale si in ziua operatiei, pregatiti pielea pacientului curatand intregul corp folosind antiseptice profesionale,
• pentru pacientii confirmatii cu colonizare bacteriana sau infecție cauzata de Stafilococul auriu rezistent la meticilina, decontaminarea pielii trebuie efectuata cu mijloace de eficacitate dovedita biocid,
• in ziua operatiei, sub anestezie generala, pe un pacient ar trebui sa se efectueze dezinfectarea cavitatii bucale cu ajutorul unui antiseptic profesionist pentru a reduce stratul biologic bacterian,
• daca parul nu poate fi lasat în jurul campului chirurgical, indepartarea preoperatorie trebuie efectuata in cel mai scurt timp posibil de la inceputul interventiei chirurgicale cu ajutorul metodelor de taiere sau depilare (lama trebuie utilizata o singura data),
• pentru proceduri chirurgicale, trebuie folosite imbracaminte si materiale de protectie,
• principiile profilaxiei antibiotice perioperatorii ar trebui respectate cu strictete,
• numarul persoanelor prezente in sala de operatie ar trebui sa fie limitat,
• in sectie si in blocul operator ar trebui respectate regulile aseptice si antiseptice,
• dispozitivele medicale trebuie utilizate in conformitate cu regulile de sterilitate ale produselor si trebuie sa se respecte si modul de utilizare a acestora

Introducerea in interventia chirurgicala a tehnicilor pentru chirurgia minim invaziva (MIS), robotizarea, conceptele de medicina peri-operatorie, ideea unui bloc operator integrat, permite chirurgilor sa isi foloseasca abilitatile cu forta intensa si personal pentru o munca mai confortabila. Va fi suficient pentru a feri pacientul de consecinte adverse, complicatii si, mai presus de toate, pentru a elimina sau reduce SSI? Dupa parerea mea – nu. Cunoasterea, diligenta si constiinciozitatea personalului stau la baza preventiei eficiente a infectiilor spitalicesti. In controlul infectiilor, respectarea recomandarilor este o cheie a succesului, in care trebuie sa fie implicati si pacientul si familia sa. In sectiile chirurgicale sunt de nepretuit procedurile pentru igiena mainilor, infectia legata de cateter, prevenirea peri-operatorie, procedurile catre un pacient cu KPC, MRSA si Clostridium difficile. Asociatia Poloneză a Asistentilor Medicali Epidemiologici din caietele sale stiintifice si trimestrial „Epidemiologia asistentei medicale” se refera la multe aspecte ale protectiei impotriva infectiilor spitalicesti cu privire la personalul medical, aceste posturi sunt disponibile si pot fi un complement foarte bun si fiabil la cunostintele tratamentului clinic.

La sfarsit…

Ce complica situatia de risc? S-ar putea sa merite sa ne uitam la aceasta lista semnificativa, la care inca o data de multi ani istoria infectiilor a adaugat alte versete:

• suprapopularea si migratia mai usoara intre țari,
• imbatranirea populatiei, tulburari imunologice,
• adunarea persoanelor expuse (fluxul de pacienti in spitale),
• agenti patogeni bacterieni rezistenti,
  • depasirea barierelor dintre specii,
  • lipsa personalului medical.

• consumul abuziv de medicamente și antimicrobiene (selectarea tulpinilor rezistente)
• invazivitatea procedurilor medicale.
• inlocuirea animalelor, hranei, plantelor,

Asteptand „medicamente minune”, cum ar fi ceea ce a fost odata penicilina si care au aparut ulterior dupa terapie, vom accepta cu umilinta principiul conform caruia in acest stadiu al tratamentului favorizam principiul „curatenia ne reafirma sanatatea noastra si a pacientilor nostri … ” si urmati neaparat instructiunile si procedurile medicale de prevenire a infectiilor!

Bibliografie:

1. Deptuła A. Primul studiu la nivel national privind prevalenta infectiilor asociate asistentei medicale si utilizarea antibioticelor (EU-PPS HAI & AU) – diferente intre Polonia si Europa, Cracovia: al XX-lea Congres PTZS; 2013
2. Giedrys – Kalemba S. Infectii la pacienti dupa transplant renal – experienta proprie Cracovia: al XX-lea Congres PTZS; 2013
3. Izydorczyk E. Munca unei asistente medicale intr-o sala de operatii, Revista Asistentei Chirurgicale 8/2013
4. Bober – Gheek B, Fleischer M Fundamentele asistentei medicale epidemiologice, Varsovia: CKPPIP; 2002
5. Definitii ale infectiilor asociate asistentei medicale (HAI), ECDC, NPOA, www. antibiotice. edu.pl